정상 간은 오른쪽 젖가슴 아래에 위치하며 암적색을 띠고 무게는 1,200 그램에서 1,500 그램 정도되는 우리 몸에서 가장 무거운 장기입니다. 간내에는 약 3천억개 정도의 간세포가 존재하는데 간염이 생기면 간세포가 파괴되고 만성적으로 염증이 지속되면 간세포가 파괴되면서 간내에 섬유질이 침착됩니다. 이러한 만성 간염이 장기간 지속되면 간경변증(간경화)으로 진행되는데 손상된 간기능을 회복하기 위해 불규칙적으로 재생이 일어나면서 간의 정상구조가 파괴되고 딱딱하게 변합니다.

간질환이 심하면 간이 담당하고 있는 기능에 문제가 생깁니다. 간은 우리 몸에서 화학공장과 같은 일을 하고 있습니다. 알부민을 비롯하여 생명을 유지하는데 필수적인 여러 가지 단백질을 만들고 몸에 독성이 있는 물질은 해독처리하여 배설시키는 역할을 합니다. 또한 탄수화물, 단백질, 지방질 등을 적절히 분해하거나 저장하여 신진대사를 원활하게 할수 있도록 하는 대사기능을 담당하고 있습니다. 만약 몸에 간이 없다면 우리는 잠시도 생존할수 없을 것입니다.

간질환이 심각한 경우 복수, 황달, 간성혼수 등의 합병증이 나타날 수 있습니다. 다행스럽게도 우리 인간은 간기능에 상당한 여유를 부여 받았습니다. 즉 간의 70% 정도를 절제하여도 생존이 가능하며 간질환이 심하지 않은 경우에는 남아있는 간세포가 그 기능을 담당하여 심각한 합병증은 나타나지 않습니다. 그렇지만 이는 동전의 양면과도 같은 상황이라 할수 있는데 이러한 합병증이 발생하였다면 이미 간질환은 심각한 수준에 이르렀음을 의미합니다. 따라서 이러한 문제가 발생하지 않도록 관리를 잘하는 지혜가 필요할 것입니다.
간질환은 대부분 간염바이러스에 의하여 발생합니다. 물론 술과 간독성이 있는 약물도 중요한 원인입니다. 간염바이러스에는 모두 다섯종류가 있으며 A, B, C, D, E형 간염바이러스가 이에 해당됩니다. A형과 E형은 급성간염을 앓은후 완치되며 B, C, D형은 만성으로 진행할수 있습니다. 이중 우리나라에서 만성 간질환의 원인은 대부분 B형 간염으로 70 내지 80 % 정도를 차지하고 있으며 C형 간염이 나머지 20 내지 30%를 차지하고 있읍니다. 그 이외에 드문 원인에 의한 간질환으로 구리가 간에 침착되는 윌슨병, 자신의 면역세포에 의하여 간세포가 파괴되는 자가면역성 간질환 등을 들수 있읍니다.

최근에는 비알코올성 지방간염의 중요성도 강조되고 있습니다. 과거에는 지방간은 진행하지 않는다고 인식되었으나 그중 일부에서는 지방간염의 형태로 염증이 동반되며 간경변증으로도 진행될수 있으므로 주의를 요합니다. "비알코올성"이란 과다한 음주를 하지 않음에도 불구하고 알코올성 간질환과 유사한 간염의 소견을 보이기 때문에 붙여진 이름입니다. 비알코올성 지방간염은 당뇨병, 비만, 고지질증 등과 관계되어 나타납니다.
B형 간염은 B형 간염바이러스가 원인이므로 바이러스 활동을 억제시켜 간경변증으로의 진행을 차단하는 것이 치료의 목표입니다. 항바이러스 치료가 잘되면 바이러스 활동을 의미하는 HBe 항원(HBeAg)이 없어지며 혈중의 바이러스 농도(HBV DNA 농도)도 현저하게 낮아집니다. 또한 GOT/GPT(AST/ALT)도 정상으로 감소합니다. 치료반응은 간염이 심하여 GOT/GPT 수치가 높게 상승되어 있는 환자에서 좋습니다. 간혹 주치의로 부터 치료시기가 적당치 않으니 좀더 관찰한 후에 치료를 시작하자는 말을 듣는 경우가 있습니다. 이는 환자에 따라 간염이 활성화되는 시기에 차이가 있기 때문입니다.

최근 많은 수의 B형 간염 치료제가 개발되어 시판되고 있읍니다. 2006년 까지는 인터페론, 라미부딘(상품명; 제픽스), 아데포비어(상품명; 헵세라)가 국내에서 사용 가능한 약제였읍니다. 2007년에 들어서면서 엔테카비어(상품명; 바라클루드), 레보비르(상품명; 클레부딘) 그리고 텔비부딘이 허가를 취득하여 시판되고 있읍니다. 이처럼 많은 수의 B형 간염 치료제가 시판된다는 것은 반가운 일이나 한편으로는 만성 B형 간염의 치료가 그만큼 어려움을 의미합니다.

인터페론은 1주일에 세 번 주사하여야 하며 여러 가지 부작용이 동반되므로 최근에는 선호도가 떨어지고 있습니다. 인터페론 치료기간은 6개월 내지 1년이며 치료초기에는 열이 나며 두통, 근육통, 전신쇠약감, 식욕부진등이 나타날 수 있습니다. 장기간 치료시에는 탈모, 골수 기능장애, 갑상선기능 이상, 신장기능이상, 우울증 등이 나타날 수 있으므로 치료중 부작용에 대하여 적절한 검사를 하여야 합니다. 최근 페그 인터페론이라는 새로운 유형의 인터페론이 개발되었는데 기존의 인터페론에 비하여 치료효과가 좋다고 보고되고 있습니다. 이는 기존의 인터페론에 polyethylene glycol(PEG)이라는 고분자량의 물질을 결합시킨 제형으로 신장에서 인터페론의 배설을 지연시킴으로서 일주일에 1회 주사로도 더 높은 농도의 혈중 인터페론 농도를 유지시킬수 있다는 장점이 있습니다.

한편 라미부딘은 하루 한알씩 경구투여하여 복용이 편리하며 부작용이 거의 없고 B형 간염바이러스의 증식을 억제시키는 효과가 강력합니다. 치료기간은 1년 이상으로 장기간 치료를 요합니다. 현재 국내에서 B형 간염의 일차 치료제로 가장 많이 쓰이고 있으나 장기간 투여시 약제내성이 잘생긴다는 단점이 있읍니다. 약재내성이란 라미부딘을 투여하여도 살아 남을수 있도록 간염 바이러스가 돌연변이를 일으키는 것입니다. 라미부딘에 대한 내성은 치료기간에 비례하여 발생이 증가하여 1년 치료시 10 내지 20%의 환자에서 발생하며 치료기간이 3년이 경과하면 50% 이상의 환자에서 내성이 발생합니다. 내성이 생기면 B형 간염이 다시 악화될수 있습니다. 내성이 발생하여 간기능이 악화된다면 아데포비어(헵세라)로 치료약을 바꾸는 것을 고려하여야 합니다. 라미부딘 내성이 생긴 환자에서 아데포비어를 쓰면 간염은 호전될수 있습니다. 아데포비어도 라미부딘과 같이 하루 한알씩 경구 복용하며 1년 이상 장기치료하여야 합니다. 라미부딘 내성이 발생한 환자에서는 아데포비어와 라미부딘의 병합치료를 고려할수 있읍니다. 아데포비어는 장기간 투여시 경증의 신장기능 장애가 나타날 수 있읍니다.

이외에도 엔테카비어, 클레부딘, 테노포비어, 텔비부딘 등의 치료제가 있습니다. 이중 2007년 11월 현재 엔테카비어와 클레부딘이 시판되고 있고 나머지 약제는 아직 시판되고 있지 않습니다. 모두 기존의 약제에 비하여 항바이러스 작용이 강하다는 장점이 있읍니다. 엔테카비어의 경우 내성 발생이 적고 라미부딘 내성이 발생한 환자에서 효과적입니다. 현재 시판되고 있는 약제 중에 내성에 관한한 가장 잇점이 있는 약제라고 할수 있습니다. 클레부딘은 강한 항바이러스 작용과 더불어 투여 중단후 항바이러스 작용이 타 약제에 비하여 유지되는 경향입니다. 이 두가지 약제는 항바이러스 작용이 강하지만 약가가 비싸고 의료보험 기간이 짧다는 단점(2007년 10월 현재 1년)이 있읍니다. 테노포비어는 아직 시판되고 있지는 않으나 B형 간염바이러스에 대한 항바이러스 작용이 강하여 앞으로 유용한 약제로 쓰여질 전망입니다.
그렇습니다. C형 간염은 치료가 불가능한 병이라고 생각하고 계신 분들이 많은 것 같습니다. C형 간염의 치료에도 최근에 많은 발전이 있었습니다. 초기에는 인터페론을 단독으로 치료하였는데 치료성적이 썩 좋지 않았습니다. 이후 인터페론 주사와 리바비린이라는 경구용 항바이러스 제재를 병합하여 치료율을 높이고 재발율을 낮출수 있었습니다. 최근에는 페그 인터페론이 개발되어 리바비린과 병합치료 함으로서 치료율을 더욱 향상시키고 있습니다. 페그 인터페론은 B형 간염의 치료부분에서 언급하였듯이 기존의 인터페론에 polyethylene glycol(PEG)이라는 고분자량의 물질을 결합시킨 제형입니다. 이는 신장에서 인터페론의 배설을 지연시킴으로서 일주일에 1회 주사로도 혈중 인터페론 농도를 더 높게 유지시킬수 있다는 장점이 있습니다.

C형 간염 치료를 앞둔 환자는 C형 간염바이러스 유전자형 검사와 혈중 C형 간염바이러스 농도 검사를 받게 됩니다. 이는 치료반응을 예측하며 치료기간을 결정하는데 중요한 검사입니다. 유전자형 검사결과가 1b형이면 페그 인터페론과 리바비린을 병합하여 1년간 치료하며 치료율은 40 내지 50 % 정도 입니다. 그러나 2a 형으로 나오면 일반적으로 주 3회 표준 인터페론 혹은 주 1회 페그인터페론을 6개월간 투여하며 리바비린과 병합치료합니다. 이 경우 치료율은 70 내지 80%로 높습니다. 2a형이 검출된 환자는 2007년 10월 현재 페그 인터페론은 의료보험 투여가 인정되지 않고 있으므로 주 3회 표준 인터페론으로 치료하는 것이 좋습니다. 혈중 바이러스 농도는 낮을 수록 치료반응이 좋습니다. 따라서 C형 간염으로 진단된 환자분은 간전문의와 상의하시어 적절한 치료계획을 세우시는게 좋겠습니다.
만성 간염이 장기간 지속되면 간경변증으로 진행될수 있으며 간경변증 환자가 사망하는 원인은 합병증이므로 이에 대한 예방과 치료가 중요합니다. 간경변으로 진행하여도 그로 인한 합병증이 없다면 대부분 생활에 별 문제가 없습니다. 중요한 합병증은 복수, 정맥류 출혈, 간성혼수(간성뇌증) 등입니다. 간경변증이 심해지면 복수가 차서 배가 불러오며 다리가 붓기도 합니다. 또한 복수에 세균감염이 생겨 복막염을 일으키기도 하는데 복막염이 발생한 환자에서 치료 시기가 늦어지면 치명적일수 있습니다. 복수가 발생하면 식사를 싱겁게 하며 필요하면 의사의 처방을 받아 이뇨제를 복용하기도 합니다. 복수가 반복적으로 차는 환자는 시간이 경과할수록 복수 조절이 어려워 지는 경향이 있습니다. 즉 처음에는 소량의 이뇨제만으로 복수조절이 잘되었는데 나중에는 더 많은 양의 이뇨제를 투여하여도 조절이 잘되지 않을수 있습니다.

이뇨제 투여로 복수조절이 어려운 경우를 난치성 복수라고 부릅니다. 이 경우 알부민을 투여하면서 대량의 복수 천자를 하기도 하는데 간경변증이 심각한 정도로 진행되었음을 의미하므로 간이식을 준비하여야 합니다. 복수가 심하면 복압이 증가하여 탈장이 생길수 있으며 흉수가 동반되기도 합니다. 간경변증 환자에서 복수가 발생하면 신장으로 가는 혈액량이 감소됩니다. 말기 간경변증 환자에서는 간신증후군이라고 하는 신장기능이 나빠지는 현상이 동반됩니다. 간신증후군은 세균감염이나 위장관 출혈, 다량의 복수 천자등으로 유발될수 있으며 예후는 극히 불량합니다. 최근 텔리프레신이라는 혈관 수축제와 알부민을 동시에 투여하여 일부에서 간신증후군으로부터 회복되기도 합니다.

여러분 중에는 간이 좋지 않은 환자가 피를 토하면서 사망하였다는 말을 들어 보신 분이 있을 것입니다. 이번에는 간경변증에서 발생하는 정맥류 출혈에 대하여 알아 보겠습니다. 간경변증 환자는 식도나 위에 있는 혈관이 확장될수 있읍니다. 장을 통과한 혈액은 간에 있는 문맥이라는 정맥을 통하여 간으로 유입된 후 심장으로 배출되는데 간경변증으로 문맥의 압력이 올라가면 저항이 증가하여 다른 부위의 혈관을 통하여 심장으로 배출됩니다. 교통체증에 비유한다면 큰 도로가 막힐 경우 자동차들이 샛길로 빠져 나가는 것과 유사한데 혈류양이 증가하면 혈관은 확장되고 정도가 과도하면 출혈을 일으키게 됩니다. 정맥류 출혈은 간경변증의 중요한 사망원인입니다. 간경변증 환자에서 위내시경 검사를 기본적으로 하는데 그 이유는 식도나 위의 정맥류가 심한지 여부를 확인하기 위해서입니다. 만약 정도가 심하다면 정맥류 출혈을 예방하기 위하여 내시경으로 예방치료를 할수도 있고 인데랄이라는 약물을 투여하여 출혈 위험성을 낮출수도 있습니다.

정맥류 출혈이 나타난 환자는 텔리프레신이라는 혈관 수축제를 이용하여 지혈을 시도하며 내시경을 이용하여 출혈부위를 치료하게 됩니다. 내시경을 이용한 치료는 과거에는 정맥류에 경화제를 주사하는 방법을 이용하였으나 부작용이 심하여 최근에는 고무밴드를 이용하여 정맥류를 묶어서 제거하는 밴드 결찰술이 주로 이용되고 있습니다. 아래 그림은 치료전 식도에 생긴 정맥류와 밴드 결찰술로 정맥류를 치료한 사진입니다. 정맥류 출혈은 대부분 내시경을 이용한 치료로 지혈시킬수 있으나 내시경 치료로 지혈되지 않는 일부의 환자는 TIPS(transjugular intrahepatic portosystemic shunt)라는 방법으로 간정맥과 문정맥 사이에 인공관을 삽입하여 지혈시키기도 합니다. 한번 정맥류 출혈이 나타난 환자는 재출혈의 위험성이 높으므로 정기적으로 위내시경 검사를 시행하여야 합니다.



간염이나 간경변증이 심한 환자에서 의식장애가 생길수 있는데 이를 간성뇌증혹은 간성혼수라 부릅니다. 간에서는 장에서 흡수된 암모니아와 같은 독성물질들을 해독하는데 간기능이 극도로 저해된 상태에서는 간에서 해독되지 못한 독성물질들이 뇌에 작용하여 의식변화를 초래합니다. 의식변화나 성격변화, 신경학적인 이상등이 나타납니다. 안절부절 못하기도 하며 평소 조용하던 성격이었는데 말수가 많아 지기도 하는등 다양한 증상을 보입니다. 간성혼수 초기에는 수면장애가 생겨 낮과 밤이 뒤바뀌는 현상이 나타나기도 합니다. 간성혼수는 대개 유발요인에 의해 나타나기 때문에 유발요인을 피하도록 교육을 하는 것이 중요합니다. 세균감염이 동반되면 간성혼수가 유발될수 있습니다. 복막염, 폐렴 등을 비롯하여 세균 감염이 의심되면 빨리 병원에 방문하셔야 합니다. 다음으로 중요한 요인은 위장관 출혈을 들수 있습니다. 이는 출혈된 혈액으로 부터 장에서 다량의 암모니아가 생성되기 때문입니다. 식도, 위, 십이지장등 상부위장관에서 출혈이 되면 대변이 흑색으로 보이므로 대변이 검거나 피를 토하는 경우 지체없이 병원에 가야 합니다. 육류섭취를 과다하게 하거나 변비가 생기는 경우에도 간성혼수가 유발될수 있읍니다. 혼수가 오지 않을 정도로 육류섭취를 제한하여야 하며 변비가 생기지 않도록 주의하여야 합니다. 아울러 중요한 점은 약제에 의하여 간성혼수가 잘 유발된다는 점입니다. 특히 이뇨제와 신경안정제가 중요한 원인이므로 간경변증 환자에서 약제사용에 주의를 기울여야 합니다.

간성혼수가 발생하면 유발원인을 찾아서 교정하여야 합니다. 즉 복막염이 원인이었다면 항생제 치료를 하여야 하며 위장관 출혈이 원인인 경우 지혈 치료를 하여야 합니다. 간성 혼수 환자는 육류섭취를 제한하여야 하며 혼수에서 완전히 벗어나면 혼수가 오지 않는 범위내에서 서서히 증량하여야 합니다. 간성혼수 치료제로 락튤로우스라는 물약을 투여하거나 관장을 할수도 있습니다. 이는 설사를 일으키거나 장내 세균의 활동을 억제하여 암모니아를 제거하는 역할을 합니다.
간암의 가장 중요한 원인은 만성 B형 간염이고 그 다음은 C형 간염 그리고 알코올성 간질환의 순서입니다. 만성 B형 간염 환자가 10년내에 간암이 발생할 확률은 약 10% 정도이며 간경변증 환자에서는 27% 정도가 같은 기간내에 간암이 발생하므로 B형 간질환에서 원발성 간암의 위험은 매우 높습니다. 또한 저희 가천의대 길병원의 분석자료에 의하면 C형 간경변증 환자에서 간암이 발생할 확률은 매년 6% 정도로 B형 간질환과 더불어 C형 간질환도 간암의 중요한 원인임을 확인할수 있습니다. 또한 만성 간질환 환자가 많은 양의 음주를 할 경우 간암의 발생 위험은 훨씬더 증가합니다. 원발성 간암은 5년 생존율이 10% 정도에 불과할 정도로 예후가 불량합니다. 그 이유는 진단 당시 이미 진행되어 효과적인 치료반응을 기대하기 어려운 환자가 많으며, 간암으로 진단된 환자의 대부분이 간경변증을 동반하고 있어 치료에 어려움이 있기 때문입니다. 따라서 간암의 위험성이 높은 만성 간질환 환자에서 간암을 조기 진단하기 위한 선별검사의 중요성은 아무리 강조하여도 지나치지 않습니다.

간암의 조기 진단을 위한 선별검사로 복부 초음파 검사와 알파 태아단백(alpha-fetoprotein) 검사를 6개월 간격으로 시행하여야 합니다. 진행성 간암으로 진단된 일부의 환자분 중에는 특별히 불편한 점이 없어서 검사를 받지 않았다고 하여 주위를 안타깝게 하는 경우가 있습니다. 간암에 의한 증상, 즉 심한 체중감소나 통증, 복수, 황달 등이 나타난 환자에서는 암으로 진단되어도 간암에 대한 치료가 어려운 경우가 대부분이므로 증상여부에 관계없이 정기적으로 검사를 받는 것이 중요합니다.
물론입니다. 그러나 수술을 받기 위해서는 간암의 크기가 작아야 하며 간기능이 수술을 견딜수 있을 정도로 양호하여야 합니다. 그러나 진단시 이미 진행되어 있거나 간경변증이 심하여 수술이 불가능한 경우가 대부분이어서 실제로 간암 환자중 수술을 받을수 있는 환자는 10 % 정도에 불과합니다. 수술을 받더라도 재발의 위험성이 있으며 남아 있는 간은 간경변증이 있는 상태이므로 이로부터 새로운 간암이 발생할 가능성은 수술후에도 존재합니다. 최근에는 간암에서도 간이식을 하고 있는데 직경 3 cm 이하의 간암이 3개 이하이거나 하나의 간암이 5 cm 이하인 경우 이식성적이 좋습니다.
간암의 비수술적 치료법으로는 경동맥 화학색전술, 종양내 무수알코올 주입술, 고주파 열치료 등을 들수 있습니다. 경동맥 화학색전술이란 동맥을 통하여 간내로 가는 관을 삽입하여 항암제를 투입하며 암세포에 혈액을 공급하는 혈관을 막아서 암조직의 괴사를 일으키는 방법입니다. 대부분 수술이 불가능한 간암을 대상으로 시술하는데 색전술 만으로 간암을 완전히 제거하기는 어렵습니다. 그림 (1)은 색전술을 하기전의 CT사진과 색전술을 시행하는 사진(그림 2) 인데 간동맥을 통하여 간암이 조영되는 모습을 보여주고 있습니다. 그림 (3)은 색전술 2개월 후의 복부 CT인데 색전술을 시행할 때 사용하는 리피오돌이란 물질이 종양내에 침착되어 사진상 하얗게 보이며 5 개월후에는 종양의 크기가 더 감소함을 보여주고 있습니다(그림 4). 물론 색전술을 시행받는 모든 환자가 그림에서의 환자처럼 종양의 크기가 줄어드는 것은 아니며 간암의 진행정도나 혈관성이 치료효과에 영향을 미칩니다. 색전술을 시행하면 발열, 복통, 구토 등이 나타날 수 있으며 드물게 위장관 출혈, 췌장염, 간부전증 등의 합병증도 나타날 수 있습니다.



다음 치료법으로 초음파를 시행하면서 종양내에 바늘을 찔러 무수알코올을 주입하는 방법이 있습니다. 무수 알코올이란 수분이 함유되지 않은 순수 알코올인데 우리가 마시는 소주의 알코올 농도가 약 20% 정도이므로 매우 고농도의 알코올이 치료에 이용됨을 아실수 있을 겁니다. 무수알코올을 종양내에 주입하면 간암 조직이 탈수되고 응고괴사가 일어나 간암이 치료됩니다. 간기능을 악화시키지 않는다는 장점이 있으나 시술시에 심한 통증을 호소할수 있습니다. 대부분 직경 3 cm 이하의 간암을 대상으로 시행하며 재발이 흔하고 반복해서 시행하여야 하는 단점이 있습니다.

고주파 열치료는 고주파 발생기에서 나온 마찰열을 이용하여 암조직에 응고성괴사를 일으킵니다. 알코올 주입술과 마찬가지로 초음파 유도하에 시술을 하며 섭씨 100도 이상의 열로 가온하므로 통증이 심할수 있습니다.

대부분 직경 3 cm 이하의 간암이 3개 이하일때 시행하나 5 cm 이하의 종양도 반복해서 치료할수 있습니다. 치료범위가 넓어서 3 cm 이하의 종양은 1 - 2 회의 치료만으로 간암을 완전히 괴사시킬 수 있다는 장점이 있습니다. 그림 (5) 는 치료전 간암의 복부 CT 사진이며 그림 (6)은 고주파 열치료후 사진인데 괴사 범위가 매우 넓음을 알수 있습니다. 알코올 주입술에 비하여 괴사범위가 넓고 재발률이 낮아 최근에는 간암의 국소치료법으로서 그 유용성을 인정받고 있습니다. 고주파 열치료술은 괴사범위가 넓은 만큼 소수의 환자에서는 시술 합병증이 나타날 수 있으므로 주의를 요합니다.

이상의 설명과 자료들이 환자분들의 간질환에 대한 이해에 조금이라도 도움이 되었기를 바랍니다. 저희 가천의대 길병원 간질환 클리닉에서는 급만성 간질환과 간경변증, 간암에 대하여 많은 경험을 토대로 수준 높은 진료를 수행하고 있습니다. 간질환에 대한 올바른 이해가 필요하며 환자의 상태를 정확히 평가하여 최선의 치료법을 선택하는 것이 간질환의 치료에 가장 중요하리라 생각됩니다.