우리나라는 만성 간질환의 유병율이 높은 지역으로서 가장 흔한 원인은 간염바이러스의 감염입니다. 바이러스성 간염은 A, B, C, D, E, G등 여섯 가지 간염바이러스들이 원인으로 알려져 있습니다. 이 중 B, C, D형은 만성 간염을 일으키는데, 만성 간염은 후에 간경변이나 간세포암의 원인이 됩니다. 우리나라는 HBV 감염의 만연 지역으로서 HBV 백신 도입 이전에는 전 인구의 약 7-10%가 HBsAg 양성이고 60%가 현재, 혹은 과거의 HBV 감염의 증거를 확인할 수 있습니다.
HBV는 한국의 급성간염 잋 만성간염, 간경변증, 간암 등 만성 간질환이가장 흔하고 중요한 원인입니다.
한국 성인에서 발생한 급성 바이러스성 간염증 B형이 60%로 가장 흔한 원인으로 보고되었으며, 만성활동성간염과 간경변증에서 약 73%, 원발성간암에서는 약 77%에서 HBV의 지속성 감염이 보고되었습니다.
B형 간염의 자연경과는 급성간염을 앓고 회복되어 바이러스를 완전히 제거하고 면역이 생기는 경우와 지속성 간염을 일으키는 경우로 나누어집니다.
B형 간염 바이러스의 전염경로는 비경구적 감염 혹은 성관계 등의 긴밀한 신체적 접촉이 대부분이며, 특히 우리나라를 포함한 B형 간염 바이러스 유행지역에서는 모체의 혈액이나 분비물에 존재하는 바이러스가 출산시 혹은 출산 직후 접촉해서 자녀에게 감염되는 모자간 수직감염이 중요한 감염경로로 알려져 있습니다. B형 간염 바이러스의 만성 감염의 자연경과는 매우 다향하며 자연관해, 무증상 보균상태, 만성간염, 원발성 간암 등 다향한 결과를 초래하며 여기에는 바이러스와 숙주사이의 여러 요인이 복합적으로 작용합니다.
1) 면역관용기
B형 간염 바이러스 감염이 만성적으로 지속되는 기전등가장 중요한 것은 HBcAg및 HBeAg에 대한 면역관용인 것으로 알려져 있습니다. 특히 모자간 수직감염에서는 태반을 통과한 HBeAg에 태아가 이미 노출되어 면역관용이 야기되어 수직감염을 받은 신생아의 대부분이 만성 보유자가 됩니다.
이시기에는 바이러스의 증식이 활발히 일어나서 HBeAg이 양성이고 혈청 HBV DNA 및 감염력이 있는 바이러스의 농도가 높지만 바이러스에 감염된 간세포에 대한 면역공격이 생기지 않아 간세포의 괴사나 염증이 생기지 않으므로 증상이 없고 혈청 aminotransferase치도 정상이며 간조직 검사상 정상이거나 만성지속성 간염의 소견을 보입니다.이러한 면역관용기의 지곡기간은 개인차가 크지만 수직감염의 경우 15년 내지 30년정도인 것으로 알려져 있습니다.
2.) 면역제거기
B형 간염 바이러스에 대한 면역관용은 시간이 경과함에 따라 약화됩니다.
따라서 바이러스 항원에 대한 세포성 면역반응이 점차 증강됨에 따라 바이러스에 감염된 간세포의 괴사가 초래됩니다. 따라서 이 기간 중 바이러스의 증식은 점차 감소되지만 혈청 aminotransferase치가 높고 만성 활동성 간염 등 간손상의 조직 소견을 보입니다. 이 기간 중 일부 환자는 자연적으로 HBeAg이 anti-HBe로 음전되고 HBV DNA 가 소실되며 비증식기로 넘어가 임상적, 생화학적, 조직학적 소견들이 호전되며 감염력도 저하됩니다.
반면 일부 환자들은 반복적으로 간세포의 염증성 괴사가 진행되면서도 HBeAg양성이 지속되고 바이러스의 증식이 지속되며 이러한 만성 간염의 악화가 반복되므로써 점진적인 간세포과사와 섬유화가 발생되어 간경변증, 말기 간부전으로 진행됩니다.
한국인 B형 만성 간염환자에서 HBeAg의 연간 자연 소실률은 평균 16%로 보고되고4, 연령이 40세 이상 환자군에 누적 음전율이 1-3년쩨에 각각 24%, 44%, 62%로서 40세 미만인 군에 비하여 높은 경향을 보였으며, 혈청 ALT치가 120 IU/L 이상인 군의 평균 연간 자연 소실률은 22%로서 혈청 ALT치가 120 IU/L 미만인 군의 14%보다 높았습니다.
면역제거에 의하여 바이러스의 증식이 활발히 일어나던 간세포가 대부분 파괴되면 바이러스의 증식이 현저히 감소하는 비증식기에 들어가는데 HBV DNA의 일부가 integraion된 간세포는 HBcAg이 발현되지 않으므로 파괴되지 않고 선택적으로 생존하게 됩니다.
비증식기에 들어가게 되면 HBeAg이 음전되고 anti-HBe가 양성으로 되며 혈청 HBV DNA 농도가 현처히 감소합ㄴ다. 이 시기에는 각종 임상적, 생화학적, 조직학적 소견들이 호전되며 감염력도 저하됩니다. 그러나 증식기에 이미 반복적인 염증성 괴사와 섬유화가 발생하여 간경변증으로 진행되어 있는 경우도 흔하며 integration된 HBV DNA에 의한 삽입변이, HBV gene product의 transactivation에 의하여 간세포암으로 진행될 위험은 여전히 높습니다. 때로는 비증식기에서 HBV 증식이 다시 활성화되기도 하는데 이때는 HBeAg이 다시 나타나고 혈청 HBV DNA 농도도 올라가며 임상적으로 급성악화의 소견을 보입니다. 한국인 B형 만성간염환자에서 간경변증으로의 진행률은 10년, 20년에 각각 23%, 48%이었고 만성간염환자의 10년, 20년 생존율은 각각 90%와 70%로서 비교적 경한 경과를 밟습니다. 간경변증환자의 5년, 10년 생존률은 각각 68%, 57%이었고 만성간염환자에서 10년 및 20년 경과 후 각각 11%와 35%에서 간경변증 환자에서는 5년, 10년, 15년 경과 후 각각 13%, 27%, 42%에서 간암으로 진행되었습니다.
C형 간염바이러스에 대한 anti-HCV 양성률은 우리나라에서 1.0-1.8% 미만으로 보고되고 있고 6 5 만성 C형 간염의 빈도는 10-20%정도를 차지하고 있습니다. HCV는 비경구적 경로를 통해 감염되고, 극소량의 바이러스에 폭로되어도 쉽데 감염될 수 있으며, 일단 감염되면 만성화할 가능성이 85%이상이나 됩니다. 급성 C형 간염의 잠복기는 2주 내지 26주이며, 현증 감염보다 무증상의 불현성 또는 잠행성 감염이 압도적입니다. HCV에 의한 급성 간염은 만성화할 가능성이 매우 높으므로 완전히 쾌유되었다 하더라도 4-5년 이상 정기검진이 필요합니다. HCV 감염은 급성 간염에서 만성간염으로 이행된 다음, 수 년 내지 수 십년이 경과하면서 HCV 자체의 돌연변이가 거듭되고, 대부분 20년내지 25년만에 만성 C형 간염의 20%가 간경변으로 변모한 뒤, 간경변이 5-6년 경과되면 주로 60대 남자에서 절반 이상이 간암을 초래할 위험이 매우 크며 이는 만성 B형 간염의 경우보다 월등히 높습니다.
HCV 감염에 의한 간경변에서 간암 발생 위험인자들로는 60대 남성 이외에도 HBV와의 중복감염과 음주, 그리고 HCV 유전자형 Ib의 감염등이 열거되고 있느 반면, HCV관련 간암은 드물게나마 간경변을 거치지 않고서 간암을 일으킬 수도 있습니다.
만성간염의 진단은 혈액에서 간생화학적 검사 특히 AST/ALT와 같은 aminotransferase activity의 이상을 확인하여 의심하게 되며 6개월 이상 지속적으로 이상이 있을 경우 임상적으로 만성간염을 진단하게 됩니다. 이외에도 만성 간염의 주원인이 되는 간염바이러스 혈청학적 지표가 6개월이상 양성인 경우에도 의심을 하게 되며 간수치가 상승되었고 간영바이러스 표지자가 양성인 경우 임상적으 로는 만성 바이러스성 간염으로 진단하게 됩니다. 만성 간염의 임상 소견은 무증상에서부터 간부전까지 다양하나 대부분은 증상이 없거 나 비특이적인 것이 특징입니다. 일반적으로 만성적 피로감, 전신권태, 식욕부진, 소화불량, 인구피로, 복부불쾌감 등을 호소하나 만성 간염 의 특이적 자각증상은 없습니다. 이학적 소견상 황달, 간종대로 인한 간 촉지, 비장종대, 복수로 인한 복부팽만, 수장홍반, 거미상 혈관종 등의 소견을 관찰할 수 있으나 대부분 간경화로 진행되거나 만성 활동성 간염이 악화될 경우에 나타나는 소견이며 초기에는 특이소견이 없습니다. 영상학적 진단의 발달로 만성간염을 복부초음파, 간동위원소 주사, CT검사등으로 진단의 도움을 받고자 하는 노력이 시도되어 어느 정도 도움이 되나 대부분 진행된 형태의 만성간염이나 지방간에 참조가 되는 정도입니다. 간생섬은 간염의 진단과 다양한 감염의 정도를 밝히는데 중요하며 예후를 알아보느데 중요한 검사이고 복강경검사는 간표면의 육안적 소견을 관찰함으로써 염증과 섬유화반응 등과 간염의 진행상태를 추정하는데 도움이 되며 아울러 간조직 생검을 시행함으로써 진단의 정확성을 높일 수 있습니다.
HBsAg이 혈청에서 가장 먼저 나타나며, 증상 발생 직전에 HBeAg 및 HBV DNA가 나타납니다. 증상이 지속되는 동안 HBsAg은 90% 의 환자에서 양성을 나타내지만, HBeAg 및 HBV DNA는 일단 증상이 발생되면 시간 경과에 따라 양성율이 점점 낮아집니다.
급성 간염에서 IgM anti-HBc는 증상이 발생되자마자 급격히 역가가 증가하여 급성 증상기 동안 지속적으로 혈청에서 검출되다가 6개월 이내에 사라지므로, B형 급성 간염 진단에 HBsAg과 더불어 가장 중요한 혈청학적 표시자로 이용됩니다.
HBV 감염 후 HBsAg이 혈청에서 6개월이상 지속적으로 검출되는 경우를 만성 간염으로 진행되었다고 하고 증상 발생 후 HBeAg 및 HBV-DNA의 6주이상의 지속적인 발현은 만성 간염으로의 진행을 시사합니다.
HBsAg은 평생 지속되나 드물게 소실되면서 anti-HBs 가 나타나기도 한다. HBsAg와 anti-HBs가 모두 음성이고 IgG anti-HBc 만이 양성인 환자에서 PCR(polymerase chain reaction)-Southern blotting(SB)을 이용하여 혈청 HBV-DNA를 검출하면 혈청 ALT치 정상군에서는 전혀 검출되지 않는 반면 ALT치가 상승되어 있는 군의 48%에서 HBV-DNA가 검출됩니다. 즉, ALT치가 지속적으로 상승되어 만성 간질환이 의심되는 환자에서 IgG anti-HBc만이 양성인더라도 약 반수에서는 HBV에 감염되어 있음을 의미합니다.
· Dot blot, Slot blot : 검사의 예민도는 0.1-1pg으로 혈청 1ml 에 5개의 이상의 HBV 입자가 있으면
  검출이 가능하다.
· Southern blot : 검체 세포의 DNA를 제한효소로 분리한 후 전기영동으로 이동시킨 다음 DNA probe를
  이용하여 HBV DNA를 확인하는 방법이다. 검사의 예민도는 1pg이다.
· loquid hybridization : DNA 추출 후 용액상태에서 125I-labelled DNA probe와 hybridization 시키고,
  작은 column을 이용하여 gel filtrartion으로 반응 산물을 분리하는 것이다. 예민도는 0.15 이다.
1) PCR-Southern blot (PCR-SB) PCR 시행 후 Southern blot을하여 HBV DNA를 검출하는 기법으로
    매우 예민하여 혈청 1ml당 10개의 HBV 입자만 있어도 검출이 가능합니다.
2) Branched chain DNA(bDNA) signal amplification assay -검체내 HBV DNA를 solid phase에 부착된
    탐식자로 포획하고, 여기에 신호 증폭의 매개체 역할을 하는 branched chain DNA를 붙게한 후 최종적으로
    chemiluminescence를 유발시키고 그 양을 측정하여 정량하는 방법으로 HBV 103개/ml 이상의 농도에서
    정량이 가능합니다.
C형 간염바이러스는 유전자의 염기배열의 차이에 따라서 다양한 형들이 존재한다는 것이 밝혀졌으며, 현재까자 세계적으로 적어도 9가지 다른 유전자형과 30가지 이상의 속아형들의 존재가 알려져 있습니다. 한편 HCV항원에 대한 항체가 검출되는 대부분의 항체보유자들에서 혈청내 HCV RNA가 검출되기 때문에, 보균자의 스크리닝 목적으로서 anti-HCV 항체검사법이 효과적으로 이용되고 있으며, 유전자 및 단백항원의 구조나 성상들에 대한 연구를 통하여 2세대, 3세대 항체 진단법들이 개발되어 사용되고 있습니다. 그러나 바이러스항원 자체를 용이하게 검출할 수 있는 진단법이 아직 개발되어 있지 않기 때문에, 보균여부를 정확히 판정하기 위해서는 혈청내 HCV RNA의 존재를 증명해야만합니다. HCV 감염의 진단에는 anti-HCV antibody test, Recombinant immunoblot assay, RT-PCR 등이 이용되고 있습니다.
인터페론은 정상적으로 우리 채내에 존재라는 cytokine의 일종이며 단핵세포 및 B임파구에서 알파 인터페론이 섬유아세포에서는 베타인터페론이, T림파구에서는 감마인터페론이 만들어지고 이들은 서로 다른 물리학적 성질 및 항원성을 가지고 있습니다. 바이러스 감염에 대한 인터페론의 항바이러스 작용기전은 인터페론이 숙주세포에 있는 인터페론 수용체에 결합되면 2,5-oligo(A) synthetase, protein kinase, Mx단백질등이 생성되어 세포내에서 바이러스의 증식과정 중 바이러스 RNA를 분해하거나 단백질의 합성을 억제함으로써 항바이러스 작용을 나타냅니다. 또한 인터페론의 면역조절 작용으로 MHC class I의 발현을 증강시킴으로서 세포독성 T세포로 하여금 감염된 세포를 파괴시키는데 중요한 역할을 하고 있습니다.

인터페론에 좋은 반응을 예측할 수 있는 소견은 높은 aminotransferase 활성치, 낮은 HBV-DNA농도, 조직학적인 염증이나 괴사 등 활성도가 높은 경우, 치료전 유병기간이 짧은 경우, 신부전이나 HIV감염 등 합병된 질환이 없는 경우 등으로9 이런 환자를 치료의 대상으로합니다.

인터페론 치료는 500 만 단위를 매일 4개월 또는 500만 -1000만 단위를 일주일에 3회씩 6개월 근주 또는 피하주사를 하는 것이며 치료 종료까지 ALT/AST 가 정상화되고 HBeAg과 HBV-DNA가 음전 되는 것을 반응군으로 정의하고 25-40%에서 반응을 보이는 것으로 알려져 있으며3) 반응군의 재활성화는 약 10%에서 나타나는데 대체로 치료 종료 후 1년내에 나타나며 그 후에는 드물다고 보고되고 있습니다.

인터페론의 부작용은 발열, 오한, 쇠약감, 근육통과 두통 등 전형적인 인플루엔자 같은 반응으로 첫 번째 피하주사 후 6-8시간에 나타나서 12시간까지 계속되다가 소실됩니다.
만성부작용으로는 피로감, 근육통, 두통, 우울증, 골수 억제등이 생기고 이런 부작용으로 용량을 감소기켜서 써야 할 경우가 10-40%정도이고 5-10%에서는 초기에 중단해야 할 경우도 있다10. 대략 2%에서는 세균감염, 자가면역질환, 심한우울증, 경련,급성 심부전, 신부전, 폐염 등을 일으킬 수 있습니다.
요즈음 HBV 억제효과가 밝혀지고 있는 nucleoside analogue들 (lamivudine, famciclovir, adefovir, dobucavir등)은 HIV 치료제에서 유래한 역전사효소의 억제효과가 있는 dideoxynucleosides계열과 일부의 hepes감염증 치료제입니다. 이들은 조금씩 기능이 다르나 모두 HBV DNA polymerase억제 효과가 있습니다. Lamivudine의 가장 큰 장점은 상용량으로는 독성이 거의 없다는 것입니다. 다른 제제들과 달리 골수세포 DNA에 억제작용이 없고 특히 미토콘드리아 DNA에도 영향을 미치지 않는다고 합니다. 이 약제를 1년정도 사용한 예에서 30%는 PCR로도 감지되지 않은 수준까지 감소하며 HBeAg 음전율도 높게 나오고 있고 조직소견도 현저히 개선됨이 보고되고 있으나 투약을 중지하면 HBV-DNA가 다시 증가되고 염증의 재발이 뒤따르는 것이 확인되었고 14%에서 내성변이의 발현을 보고하고 있어서 보편적 임상적용까지는 더 많은 연구가 필요합니다.
인터페론에 효과가 있으리라고 기대되는 나이가 45세 이하, 감염기간이 5년 이내, 조직학적으로 간경변의 소견이 없거나 섬유화가 적은 경우, 치료전 간조직내의 철농도가 낮은 경우 , 치료전 혈청내 HCV-RNA농도가 낮은 경우, 유전자 유형이 2형이나 3형인 경우6 등에는 인터페론 300만 단위를 일주일 에 3회 피하주사하여 6개월간 치료하는 것이 추천되고 있습니다. 치료 효과 판정은 혈청 ALT 활성도 측정과 혈청 HCV-RNA측정을 해야되며 치료후 3개월이 되어도 간기능이 정상으로 회복되거나 HCV-RNA가 음전되지 않으면 치료를 중단하도록 권장되고 있습니다. 치료 도중 ALT의 상승 등 간염이 악화되면 B 형 간염에서와 달리 간에 대한 자가면역 손상을 일으켜 위험하게 되는 경우가 흔하므로 치료를 중지하여야 됩니다. 인터페론으로 치료받는 환자의 25%는 무반응자고 다른 25%는 일시적인 효과가 있었으나 인터페론 사용중에 다시 악화되는 부분 반응자입니다. 나머지 50%는 치료 종료 후 ALT 수치가 정상으로 되고 HCV RNA가 음전되는 완전 반응군입니다. 하지만 이들 중 과반수는 치료가 끝난 후 ALT수치가 다시 상승하고 HCV RNA가 양전되어 재발하게 됩니다. 치료 종료 후 6개월 이상 ALT치가 정상이고 HCV RNA가 음성인 상태로 유지되면 지속반응이라고 합니다.
Ribavirin 은 RNA 및 DNA바이러스들에 항바이러스 효과가 있는 nucleoside analogue입니. Ribavirin을 경구 투여하여 6-12개월 단독 사용한 연구결과 50-60%에서 ALT치를 감소가 보였으나 HCV RNA의 변화가 없고 약을 중단시 ALT가 다시 상승하는 경우가 많아 단독 투여는 권되지 않고 있고 인테페론과 병용시 40%에서 지속적인 반응이 나타나고 HCV RNA도 사라진다는 보고가 있어 향후 더 많은 연구가 기대됩니다.