초음파검사는 비침습적인 간단한 검사로서 복부 질환을 찾고, 진단하기에 매우 효과적인 진단방법입니다. 특히, 간, 담도를 포함하는 복부질환의 진단에 효과적입니다.
본 강의에서는 임상에서 흔히 경험하는 간, 담도 질환에 대한 초음파 소견과 감별진단을 중심으로 진행하고자 합니다.
단순낭종은 cuboidal epithelium으로 lining된 단방성(unilocular) 병변입니다.
빈도는 많게는 인구의 14%로 알려져 있고 남자보다 여자에게 흔합니다.
초음파소견은 다양한 크기의 경계가 뚜렷하고, 내부에코가 없는 병변이며, 후방음영증강이 보입니다. 벽(wall)은 얇아서 초음파검사에서 보이지 않는다. 드물게 내부 격막에 의해서 2-3개 방으로 나누어지기도 합니다. 때로는 낭성 전이(cystic metastasis)가 낭종처럼 보일 수가 있으나, 벽이 두껍고, 연조직 결절과 multiple septation, fluid-fluid level 등이 보이면 감별이 가능합니다.
혈관종은 간에 생기는 낭종 외에 가장 흔하며 성인에서 0.4% - 20%로 다양하게 보고되어 있습니다. 대부분의 혈관종은 작고, 증상이 없고, 영상검사에서 우연히 발견됩니다. 다발성인 경우가 10-40%로 보고되어 있으며, 대개는 3cm 이하이며, 5cm이상인 경우를 거대혈관종이라 합니다. 조직학적으로는 혈관내피상피로 덮인 blood-filled space이며, 섬유성 격막에 의해 수많은 방으로 나누어집니다. 다양한 정도의 섬유화가 보일 수 있으며, phlebolith는 드뭅니다.

전형적인 초음파소견은 경계가 분명하고, 균등한 고에코 병변이며, 후방음영증강이 동반되고, 주변부 저에코 테두리는 없습니다. 4cm 이하 혈관종의 67%-70%가 고에코이며 그 중 58%-73%가 균등하고, 77%-92%가 경계가 뚜렷합니다. 3cm보다 큰 경우에는 73%가 불균등한 내부에코를 보이는데 그 원인은 내부 섬유화, 괴사, 석회화, 출혈성 괴사 등의 내부 변성이 혈관종의 크기가 클수록 많기 때문입니다. 지방간과 동반되면 간 실질에 비해 저에코로 보입니다. 후방음영증강은 10 - 90%로 다양하게 보고되어 있습니다. 3cm 이상인 경우에 90%, 3cm 미만인 경우는 24%로 보고되어 혈관종이 커질수록 후방음영증강이 많이 관찰됩니다. 대부분에서는 피막이 없습니다.
간 종양의 주위에 저에코 테두리가 보이면 양성보다는 악성종양을 암시하는 소견이며, 특히 혈관종과 전이암의 감별에 도움이 됩니다.

혈관종의 20-40%는 전형적인 초음파소견을 보이지 않아서 간세포암이나 전이암과의 감별이 어려울 수도 있습니다. 비전형적인 혈관종임을 암시하는 소견으로는
1) 고형종괴 주위의 echogenicrim; 27%, 45%, 93%, 96%로 다양하게 보고되어 있으며,
    3cm 이상이고 내부에코가 불균등한 경우에 많이 동반된다,
2) 내부 저에코 부분
3) curvilinear outline, usually scalloped 이다.
부수적인 소견으로 횡격막직하부에 위치한 혈관종은 간 윤곽돌출을 시키지 않는점이 고형종괴와의 감별진단에 도움이 됩니다. 피막하에 위치한 혈관종 19예와 간세포암 19예를 비교한 논문에 의하면 혈관종 19예에서는 간 윤곽돌출이 없었으나, 간세포암 19예 중 17예 (89.5%)에서 관찰되었습니다. 혈관종은 초음파 추적검사에서 큰 변화가 없습니다. 임상적으로 악성 종양의 가능성이 없고, 초음파 소견이 충분히 전형적이면 추적 검사로 충분하지만, 간세포암이나 전이암도 혈관종과 유사한 소견을 보일 수 있으므로 초음파 검사만으로 혈관종과 악성종양을 감별할 수는 없습니다.
따라서 의심이 남는 경우에는 색도플러, SPECT, CT, MRI을 시행하여야 하며, 그래도 의심이 있으면 조직검사로 확인하여야 합니다.
담관에서 발생하고, 주로 중년 여자에 호발하나 특이 증상은 없습니다. 대개 직경은 10cm 정도의 단일 종괴이며. 다방성이지만, 때로는 단방성이기도 합니다. 피막이 있고, 상피세포가 있으며, 다양한 정도의 고형성분이나 격막비후, papillary excresence를 보입니다.
내용물은 점액성이거나 장액성입니다.
초음파소견으로는 낭성 성분은 무에코로, 격막이나 연조직은 고에코로 보입니다. 격막이 얇고 연조직 종괴나 벽결절(mural nodule)이 없으면 양성을 암시하고, 격막이 두껍거나 불규칙하고, 연조직이 많을수록 악성을 암시하는 소견으로 알려져 있지만 영상소견만으로 양성과 악성을 구분할 수 없으므로 수술로 제거하는 것이 원칙입니다. Complicated cyst, ecchinococcal cyst, 농양, 혈종, 낭성 전이암 등과 감별하여야 합니다.
간내 지방침착은 대개 미만성이지만, 드물게 국소적으로 침착하는 경우에 고에코로 보여서 종양과 감별하여야 합니다. 흔히 발견하는 부위는 담낭 주위, 인대 (ligament)나 열 (fissure) 주위, segment 4의 후반부, 간문부, 간의 피막하부 등이며, 문맥 대신 systemic vein에서 draining 받기 때문으로 생각됩니다. 간종괴와의 감별은 인접한 혈관의 전위 없고, 정상 혈관이 고에코 부위를 관통합니다. 고에코 부위가 각진 모서리 모양 (angulated margin)이거나 지도 모양 (geographic appearance)을 보입니다. 국소 고에코로 보이는 혈관종, 간세포암, 간전이암 등과 감별을 요합니다. Focal fat sparing은 국소지방침착과 반대되는 현상으로 고에코의 지방간에 동반되는 국소 저에코 부위입니다. 국소지방침착과 같은 특징적인 위치에서 발견됩니다.
간경변증 환자에서 간세포암이 많이 발생합니다.
모양에 따라 결절형, massive, 미만형으로 나눕니다.
초음파소견은 저에코, 고에코, 또는 혼합에코의 종괴가 하나 또는 다수로 보이며, 크기가 클수록 불균등한 에코를 보입니다. 미만성 종양인 경우 분명한 종괴의 형상이 없이 에코가 증가 또는 감소되어 보이고 정상 간에코가 소실되어 간경변으로 오인하기 쉽습니다. 간문맥, 간정맥과 담관을 잘 침범합니다.
원발성 간암의 10%를 차지하는 비교적 드문 암입니다.
주변부 담관암은 간내담관분지에서 발생하며 간 좌엽 외분절 (lateral segment)와 우엽 후분절(posterior segment)에서 호발합니다. 간흡충증, sclerosing cholangitis, Caroli's disease, 담관결석 등이 원인이다. 주변부 담관암은 특이 증상이 없으므로 진단당시에는 이미 상당히 커져 있습니다.
간경변증이 없는 환자에서 발생하므로 간세포암과 감별됩니다.
초음파소견은 주변부 담관암은 크기가 크고, 윤곽이 불규칙하며, 다양한 내부에코를 보이며, 석회화가 동반되기도 합니다. 주담관에서 발생하는 담관암은 담관을 확장시키는 고에코 종괴로 보입니다. 담관암은 간세포암에 비해 문맥 침범이 적습니다.
간외 암이 있는 환자에서 고에코 중심부와 상대적으로 두꺼운 주변 저에코 달무리가 보이고 다발성이면 진단에 도움이 됩니다 (Bull's eye appearance).
초음파소견으로는 저에코, 고에코, 표적 모양 (target appearance), 미만성 불균일 에코의 형태로 보입니다. 전이암의 크기와 에코 양상, 원발암과는 특이한 상관관계가 없습니다.
급성 당낭염의 초음파 소견의 major criteria는 담석, GB wall edema, non-visualization of GB, gas in GB 등이며, minor criteria로는 담낭벽의 비후, 담낭 횡경 5cm 이상, 담낭 주위fluid collection, GB tenderness, intraluminal change, round GB shape 등입니다. 이상의 소견을 종합하면 급성 담낭염의 90% 이상에서 진단이 가능합니다.
GB tenderness는 ultrasonic Murphy's sign이라고도 하며, 급성 담낭염의 진단에 담석과 더불어 중요합니다.
담낭에서 발생하는 종양은 대부분 악성종양입니다. 대부분 증상 없이 우연히 발견되거나, 증상이 있더라도 비특이적이므로 진단이 늦습니다. 65-95%에서 결석이 동반됩니다.
초음파 소견은 담낭을 채우는 고형종괴 (40-70%)로 보이는 경우가 가장 많습니다. 담낭이 있어야 할 부위에 담낭 대신 약한에코의 종괴로 보입니다. 때로는 담석, 공기, 괴사에 의한 중심부 고에코가 보입니다. 담낭으로 자라는 fungating mass (25-30%). 경계가 불규칙하게 담낭에서 자라는 종괴입니다. Cholesterol polyp, 양성 종양, non-shadowing stone, blood clot, sludge ball 등과 감별하여야 합니다. Focal or diffuse thickening (15%). 담낭염보다 불규칙하고 비후가 심합니다. 국소적 비후인 경우 만성 담낭염의 국소적 섬유화와 감별이 어렵고, 또 병변이 작거나 담석에 가려서 보이지 않을 수도 있습니다.
- 고려의대 진단방사선과 박철민