위암은 세계적으로 빈도가 높은 악성종양으로 특히 선종성위암은 동유럽, 남아메리카, 일본을 비롯한 아시아에서 발생률이 높습니다. 전반적인 추세를 볼 때 위암은 과거에 비해 감소하고 있으며, 이는 음식섭취나 영양상태와 같은 환경적 요인의 변화가 주요 원인으로 생각됩니다. 그러나 아직도 한국의 위암은 전 악성종양의 1위를 차지 하고 있으며, 전체 암사망의 1위를 기록하고 있어 임상에서뿐만 아니라 국민보건적 차원에서도 매우 중요한 질환입니다. 이와 같은 위암은 자각증상의 발현이 늦어 많은 예에서 완전 절제가 불가능한 진행된 상태로 진단되므로 최근 여러 가지 치료법의 개발에도 불구하고 예후가 불량합니다. 그러나 위암세포의 침윤정도, 림프선 및 타장기로의 전이 유무에 따라 예후가 달라 진행성위암의 경우 5년 생존율이 약 21% 인 것에 반하여 조기위암은 5년 생존율이 90-95%에 이르므로 조기발견 및 조기치료가 예후를 개선시킬 수 있는 중요한 수단이라 하겠습니다. 따라서 위암의 조기진단을 위하여 방사선검사와 내시경 검사가 주로 시행되고 있으며 근자에는 보조 수단으로 전산화 단층 촬영과 복부초음파검사가 이용되고 있습니다.

상부위장관조영술은 초회 방사선검사에서 조기위암의 70-80%, 그중 5.1-10 mm 크기의 것은 60%, 5 mm 이하의 미소암은 10% 정도를 전문시설의 병원에서 진단이 가능합니다. 그러나 3 mm 이하의 미소암이나 전형적인 IIb는 진단이 거의 불가능하며, 양악성의 감별, 침윤범위, 그리고 심달도(depth of invasion)를 진단하는 데는 많은 어려움이 있습니다. 내시경검사는 화이바내시경, 전자내시경, 확대내시경, 초음파내시경 등과 같은 내시경기기의 개발과 색소내시경, 약물 학적내시경등 내시경 검사방법의 개선으로 진단율이 높아지고 이상 부위를 직접 생검할 수 있는 잇점이 있어 근자에는 내시경 검사 법이 조기위암 진단에 많은 유용성을 인정받고 있습니다. 그러나 검사의사 전체를 기준으로 하여 볼 때 조기위암의 진단율에서 어느 방법이 더욱 우수하다고 속단할 수는 없습니다. 다시 말해서 일부 검사 의사들은 상부 위장관조영술보다는 내시경검사만을 우선시 하고 있으나 상부위장관 조영술과 내시경검사는 관찰하고자하는 각도와 방법이 다르기 때문에 병변의 종류에 따라 묘출빈도에 차이가 있고, 검사의사의 숙련도에 따라 진단능력의 차이가 있으므로 양자의 우열을 단순 비교하기는 어렵습니다. 그러나 병변 그대로의 상태를 직접 관찰하고 생검 할 수 있는 장점 때문에 내시경검사가 방사선검사보다 선호되고 있는 경향입니다.
이와 같은 내시경검사로 조기위암을 보다 원활하게 진단하기 위하여서는 우선 조기위암의 형태학적 이해와 숙련된 내시 경검사방법, 조직생검법, 그리고 내시경적보조진단법(색소내시경 , 확대내시경, 약물학적내시경, 초음파내시경)과 친숙할 필요가 있습니다.
임상에서 사용하고 있는 조기위암(early gastric cancer)이라는 용어는 엄밀히 말해서, 문자의 뜻으로 볼 때 위에서 발생하는 모든 원발성 악성종양 , 즉 상피성인 carcinoma, 간질성인 sarcoma(malignant stroma tumor), 그리고 림프계인 lymphoma 등의 조기상태(early stage)를 뜻하나, 일반적으로 상피성인 carcinoma의 조기상태를 의미하며 원래의 뜻과 혼돈하여 사용하는 경우가 많다. 따라서 통상적으로 사용되는 조기위암의 정확한 의미는 조기위암(early gastric cancer)이 아니라 조기위암종(early gastric carcinoma)입니다. 그러나 현재까지 대부분의 사람들이 조기위암으로 표기하고 있는 실정이므로, 편의상 본 논문에서도 조기위암종을 조기위암으로 표기합니다.
조기위암(early gastric carcinoma)이라는 용어는 일본에서부터 사용되어 일본과 인접한 한국에는 익숙한 용어이나 구미에서 통용되기 시작한 것은 근래의 일입니다.

1962년 일본소화기내시경학회와 1963년 일본 위암연구회에서는 조기위암을 암세포가 점막하조직까지 침윤된 암으로 정의하고 육안적 분류를 규정하였습니다. 그러나 이러한 육안적 분류방법에는 한계가 있습니다. 즉 심달도에 대한 정보가 충분히 표현되지 못하여 약 80%에서만이 육안적소견과 조직병리학적 소견이 일치할 뿐입니다. 따라서 방사선이나 내시경 검사소견과 같은 임상소견 또는 수술소견이 병리조직학적 최종진단과 일치하지 않는 경우에는 임상의사가 임의적으로 임상소견을 수정하게 되거나 또는 임상소견을 설명할 수 없는 경우가 발생하게 되었습니다. 다시 말하여 1962년의 조기위암 기술방법으로는 조기위암 유사진행위암과 진행위암 유사 조기위암의 문제를 해결할 수 없었습니다. 이와 같은 이유로 1993년 일본 위암연구회에서는 조기위암과 진행위암을 별개로 구분하지 않고 Bormann 분류를 확대하여 조기위암을 O형, 그리고 진행위암을 1-5형으로 하여 하나로 통합된 위암의 분류법을 제정하였습니다. 즉 조기위암은 O형으로 한 후 기존의 육안적분류를 사용하고, 진행위암은 기존 Borrmann 분류의 기본 4가지형 외에 분명히 구별할 수 없는 분류불가능군을 5형으로 하였습니다.. 그리고 이들 분류의 기술방법에 있어서도 임상소견, 수술소견, 그리고 종합소견을 동시에 기재하도록 하였습니다. 즉 내시경적소견으로 조기위암 1형을 예로 들면 과거에는 단순히 조기위암 1형을 기재하였던 것을 임상소견 O' I T1, 수술소견 O' I T1, 종합소견 O' I sm과 같이 기재하도록 하였습니다. 그리고 진행위암의 경우에도 과거 Borrmann 2로 표기하였던 것을 임상소견 2T3, 수술소견 2T3, 종합소견 2se 등으로 기재하도록 하였습니다. 이상에서 언급한 조기위암의 분류와 기재방법이 학문의 발전을 위하여 시도되는 새로운 방법이나, 향후 어떤 변화가 있을 것인가는 두고 보아야 할 것으로 사료됩니다. 그리고 외과의나 병리학자가 아닌 방사선 또는 내시경의의 입장에서 볼 때 기종의 조기위암 분류를 그대로 사용하여도 임상적으로 큰 문제는 없을 것으로 생각됩니다. 그리고 일본의 경우 위암을 병소 장경 크기에 따라 2-3 mm의 것을 극미소위암, 5 mm 이하의 것을 미소위암, 5.1-10 mm의 것을 소위암으로 구분하며, 이는 치료적 예후에서 통계학적 의미가 있습니다.
내시경적으로 조기위암을 선별하고 진단하기 위하여서는 단순히 내시경 기기를 삽입하고 위를 관찰하기만 하면 될 것이라는 사고방식을 벗어나서 내시경검사라는 것이 무엇이고, 어떻게 검사하여야 하는 것인가를 숙지할 필요가 있다. 다시 말하여 내시경지식이 결여되어 있는 형식적인 내시경검사 행위만으로는 미소위암이나 소위암 같은 작은 병소를 진단할 수 없다. 따라서 조기위암을 정확히 진단하기 위하여서는 조기위암의 형태병리학적 지식 이외에도 어떻게 위내를 관찰하여야 하고 조직생검을 하여야 하는지를 알아야할 필요가 있다. 또한 보조진단으로 색소내시경, 확대내시경, 약리학적 내시경, 초음파내시경에 대한 고려와 병소의 부위에 따라서 어떤 기종의 내시경으로 관찰하는 것이 적합한 것인가 등을 생각하는 마음가짐이 필요하다.

그러나 한국의 현재 형편으로는 이와 같은 장비들을 전부 구비하는 것은 어려운 실정이므로 송기량조절, 병소의 정면 혹은 사측관찰 기술, 색소내시경법, 그리고 조직생검법만이라도 익숙해야 한다. 이러한 바탕 하에서만이 소위암이나, 미소위암도 쉽게 관찰할 수 있을 것이다. 그리고 저자의 생각으로는 검사 중에 위벽의 변형, 이상추벽, 병소의 경계, 병소면을 주의 깊게 관찰하면 조기위암을 의심하는 병소를 쉽게 발견할 수 있다고 사료된다.
조기위암은 조직병리학적 진단이기 때문에 내시경적 진단은 조기위암 일 것이라는 존재진단에 불과하다. 그리고 조기위암의 육안적 형태는 암조직의 분화도와 이형도, 발육시기, 발육방향, 발생 또는 발육장소와 밀접한 관계가 있다. 그리고 각 예마다 다소 차이가 있고 복잡한 소견을 나타내기 때문에 내시경적 소견만으로 정확한 형태나 침윤정도, 암세포의 분화정도를 알기 어렵다. 그러나 암세포의 분화도를 기준으로 볼 때 분화형 암은 남성의 고령자에서 융기형 또는 팽창성의 발육을 보이는 경우가 많은 반면, 미분화형 암은 여성의 약년자에서 함몰형 또는 미만성 발육인 것이 많다. 그리고 발육장소에 따라서 보면 F선내부영역의 경우 위고유점막에서 발생한 미분화형 암이 함몰형으로 관찰되고, F선부근영역의 것은 장상피화생 점막보다 위고유점막에서 발생한 것이 많고 암조직형으로 볼 때 분화형 암보다 미분화형 암이 융기형보다 함몰형으로 관찰된다. 그리고 F선외부영역의 경우는 약년자와 노년자가 달라서 약년자의 경우는 장상피화생 점막보다 위고유점막에서 발생한 것이 많고 조직형으로 볼 때 분화형 암보다 미분화형 암이 융기형보다 함몰형으로 많이 관찰된다.

노년자의 경우는 위고유점막보다는 장상피화생 점막에서 발생되는 것이 많고 미분화형 암보다 분화형 암이 함몰형 또는 융기형으로 관찰된다. 조기위암은 형태학적으로 볼 때 암세포의 침윤에 따라 점막색조, 점막집중현상, 점막의 융합, 곤본상 잠식(moth-eaten appearance) 또는 가늘어짐, 그리고 출혈, 점막섬(tumor island)등 여러 가지 점막표면 변화를 일으킨다. 이와 같은 점막의 형태적 변화를 관찰하여 조기위암을 진단하게 되며, 내시경의의 입장으로 볼 때 10 mm 이상의 전형적인 I, IIa, IIc는 진단에 무리가 없다. 또한 작은 I, IIa는 용종과 선종의 감별이 어려우나 조직생검으로 해결될 수 있다. 그리고 IIa+IIc, III+IIc, IIc+III의 복합형태도 내시경 진단에 무리가 없으며 III은 궤양을 형성하기 때문에 주의하면 조직생검으로 진단할 수 있다.

병변의 크기가 10 mm 이하의 경우에도 현재의 우수한 내시경기기와 검사기술로 5-10 mm 크기는 IIb를 제외하고는 진단에 큰 무리가 없다. 그러나 5 mm 이하의 미소위암은 미란으로 오인하거나 간과되어 진단이 어렵다. 즉 조기위암의 진단에 있어서 현재 가장 문제가 되는 것은 IIb와 미소위암이다. 그리고 조기위암의 진단 목적을 위암의 근치로 볼 때 과거에는 외과적 수술에 의한 근치만을 고려하였으나 그동안 많은 조기위암예의 조직병리학적 분석으로 전이가 없는 국소암의 이해와 치료내시경 분야의 발전으로 국소암의 내시경적 근치 가능성에 대한 관심이 높아지게 되었다. 따라서 현재 둘째의 문제점은 위암의 심달도 진단이다.
병소의 육안적 형태에 따른 심달도 예측방법은 물론, 초음파내시경이나 약물학적 내시경진단 등이 동원되어 심달도를 수술전에 알 수 있도록 많은 임상의들이 노력하고 있다. 조기위암의 정확한 심달도 진단은 수술시에 임파절절제의 정도 및 내시경적 국소치료의 적응을 결정하는데 매우 중요하다. 최근 등장한 초음파내시경진단이 큰 역할을 하고 있으나 통상적인 내시경관찰에 의한 조기위암의 심달도진단도 절제한 다수의 조기위암예의 내시경소견을 분석하여 비교적 정확한 지식을 경험적으로 얻게 되었다. 조기위암형으로 볼 때 IIa, IIb는 대부분이 m암이었으나 I+IIa, IIa+IIc, IIc+IIa의 복합형은 sm암의 빈도가 높다고 하였다. 그리고 융기형과 함몰형으로 구분할 때 육안적 관찰에 의한 심달도 진단율은 융기형에서 85.2%, 함몰형에서 77.3%라고 하였다.
I형 조기위암은 점막면에서 현저히 융기된 국한성 병변을 말하며 내시경검사로 쉽게 관찰될 수 있는 반면 양악성 구별은 곤란할 때가 있다. 융기된 모양은 구형, 반구형, 부정형, 꽃양배추형 (cauliflower), 화단형 등으로 다양하고 융기 부와 기부(밑부분)의 관계로 볼 때 유경형과 광기형으로 나눌 수 있다. 발생수로 보면 대부분 단발형이나 다발형도 있다. 점막표면은 주위정상점막에 비하여 발적 및 퇴색, 출혈, 미란, 요철, 분엽상 등 다양한 양상을 보인다. 병리학적으로는 암종부가 주위 정상점막 두께보다 2-3배 이상의 융기를 보일 때를 I형암으로 기준하고 있으나 실제 내시경관찰만으로 정확한 감별은 곤란하다.
양성종양과의 내시경적 감별점은 융기의 크기, 형태, 색조, 웅기표면의 성상이 기준점이 된다. 그러나 이사이의 기준점이 조직 병리학적 소견과 일치하는 것은 아니다. 병변의 크기가 2cm 이상일 때, 형태는 유경성보다는 광기성의 융기, 주위점막과 상이한 발적 도는 퇴색, 그리고 표면의 요철,미란, 그리고 궤양 등이 있을 때는 악성의 경향이 많다.
표면융기형조기암은 주위점막면에서 약간 융기된 국한성 병변으로 조직병리학적으로 주위점막 두께의 2배 이하로 규정하고 있으나 육안 적으로 융기형조기위암과 구별하기는 어렵다. 내시경소견으로 평반상 융기, 결정상 비후, 팽만상 비후, 화단상 비후 등으로 표현하며 일반적으로는 화단상 융기로 간단히 기술하는 경우가 많다. 크기도 5-60 mm까지 다양하고 발생원 수에 따라 고립형과 집추형으로 구분한다. 고립형을 반원, 사행, 융기형미란, 화단상 등 여러 가지 형태로 발견되며 단발성인 경우가 많다. 집추형은 전정부 또는 위각부 특히 소만에 흔히 발생되며, 일정한 부위에 다수가 밀집된 형태로 발견되며 고립형에 비해 빈도가 적다. 송기량으로 위벽의 신전성을 조절하면서 관찰하여 보면 고립형은 송기량 증가에 따라 경계가 선명한 융기로 관찰되고 집추형은 주변과 불명료한 경계를 나타내는 경우가 많다. 그리고 적은 송기량에서부터 송기량을 증가하면서 관찰하면 융기형태가 다소 변형된다. 표면융기형 조기위암의 표면점막은 주변점막에 비하여 퇴색되어 있는 경우가 많으나 발적되어 있기도 하며 다소 큰 요철을 나타낸다.
주변의 정상위점막과 비교하여 융기도 함몰도 아닌 평탄한 병소들을 말한다. 전형적인 IIb는 정의상 아주 평탄한 형을 의미하나 실제로 이러한 형은 드물고 다소는 융기 또는 함몰된 형태가 대부분이다. 임상적으로는 엄밀한 IIb에는 속하지 않으나 IIa에 속해도 좋은 것을 IIa 융기형(IIa 유사 IIb) 또는 IIb 함몰성(IIc 유사 IIb)로 표시하고 IIa 또는 IIc와 동반된 경우를 수반 IIb로 부른다. 내시경 소견으로는 점막의 퇴색과 광택소실, 발적 또는 점상반상 발적, 송기 또는 접촉시 출혈, 위소구 변화를 볼 수 있다. 그러나 이와같은 소견들은 위축성위염에서도 흔히 관찰되는 소견이므로 IIb만의 특징적 내시경상이라고는 할 수 없어 융기형 또는 함몰혈 병변과 같이 내시경 관찰로 쉽게 발견되지는 않는다. 따라서 정상적인 송기량에서도 점상 출현이 발생된 부위나, 정상조직에 비하여 유난히 퇴색된 부위를 생검하여서 발견되는 경우가 대부분이다. 그러나 다소의 요철, 융기가 있는 유사 IIb의 경우에는 비교적 쉽게 진단할 수 있다.
몰형 조기위암은 주위의 정상점막보다 점막층내 범위로 약간 함몰된 것 즉 위점막을 동전으로 평편하게 꼭 눌렀다 떼어 놓은 것 같은 모양으로 보인다. 발생빈도가 높으며, 전형적인 IIc의 경우는 진단이 비교적 용이하다. IIc의 크기는 다양하며, 주위점막주름의 집중현상은 있거나 없을 수 있다. 특징적인 내시경소견은 병소주위 경계와 표면의 모양에 있다. 점막주름의 단절, 팽대(결절상, 곤봉상), 가늘어짐, 융합, 불규칙한 집중현상, 경계의 잠식상, 단절, 그리고 경계점막의 결절상, 점막융기, 경계융기를 특징으로 한다. 그리고 함몰내부의 표면은 불규칙하고 퇴색, 요철 부정(거친 과립상, 결절상), 출혈, 점막섬, 부정형백태, 점액부착 등의 소견을 보인다. 이상의 소견이 내시경관찰의 주요점이 되므로 함몰내면의 모양, 함몰경계의 모양, 집중점막의 유무와 모양, 그리고 함몰주변점막의 모양을 공기 량을 조절하면서 주의 깊게 관찰하여야 한다. 그러나 병별은 염증성 변화 또는 기능적 변화로 변화되기 때문에 병별을 정면, 사면에서 내시경으로 충분히 관찰하는데 한계가 있음을 알아야 한다. 다라서 적고 많은 송기량, 관찰 빛의 강도, 빛조사 각도에 따른 병소구조의 그림자 등을 적절히 조절하며 병변의 성상표면을 관찰하여야 한다. 이와같은 방법으로 크기가 작은 경우에는 내시경적 관찰이 비교적 용이하나 표층확대형과 같이 광범위한 형태인 것은 병변의 넓이를 정확히 판단하기 어려운 경우가 많기 때문에 산재한 미란정도로 간과하고 초진에서 진단을 못하는 경우가 있다. 다라서 이런 경우에는 송기량을 조절하면서 전체를 조심스럽게 관찰하여야 한다.
궤양병변(가장자리)의 일부에 협소하게 국한되어 있는 조기위암형으로 정의하며, 정의로 볼 때 육안소견으로 양성궤양과 감별할 수 없는 악성궤양을 의미하므로 위생검 또는 추적관찰로 발견된다. 따라서 부정궤양형, 지저분한 경계의 백태, 궤양주변의 석연치 않은 모양 등이 관찰될 때 이를 의심하고 생검으로 확인된다. 순수한 III형은 대단히 드물고 실제로는 III+IIc가 III로 기술되는 경우가 많다. 조기위암 특히 함몰형은 악성 사이클을 갖고 있기 때문에 양성궤양과의 감별이 중요하며 실제로 III형 조기위암 중에서는 양성궤양으로 진단 후 경과관찰 중에 발견되는 경우도 많다.
최대직경 5 mm 이하의 위암을 미소위암이라고 정의하기 때문에 전자내시경, 확대내시경, 약리학적내시경, 화상처리 등 여러 가지 방법이 진단을 위해 동원되고 있으나 내시경적 진단이 어려운 것으로 되어있다. 대개는 어떠한 변화도 없이 평탄한 점막으로 발견되고 궤양이나 용종으로 발견되는 빈도는 적으며 검사 중에 기회적으로 우연히 조직생검으로 증명되는 경우가 많다. 내시경소견으로 병소의 색조(발적, 퇴색, 또는 점막과 동일), 형태(부정형, 정형), 점막집중상, 함몰경계(명료, 불명료), 주변의 융기, 함몰표면(평탄, 쵸철), 잠식상, 출혈, 백태 등이 불규칙하게 흔재되어 보이기 때문에 미소위암의 특징적인 소견이라고는 할 수 없다. 실제로 미소위암의 35.5%는 평탄형, 24.5%는 양성미란의 모양, 40%는 IIc 정도의 암으로 보이고, 부정형, 별모양(성상), 주위점막의 가벼운 융기, 깊은 구역상, 또는 점상미란 등으로 관찰된다.
조기위암은 임상에서는 물론 환자의 입장에서도 흥미 있는 질환임에 틀림없으나 실제 내시경 검사를 시행하는 내시경전문의에게는 압박감을 주는 병변이다. 그리고 과거부터 조기위암의 내시경소견에 대한 많은 기술이 있으나 실제 내시경소견이 피부에 와 닿지 않은 면이 있다. 따라서 병변을 충분히 관찰할 수 있는 기기의 선택, 송기량, 관찰빛의 세기, 관찰각도를 조절할 수 있는 관찰기술의 습득, 책, 초독회, 절제표본관찰 등의 반복적 복습으로 특징소견에 대한 감각 향상, 수술표본의 조직학적 결과 확인, 불명확한 병소의 철저한 조직생검, 그리고 안정된 마음으로 검사에 임하는 자세가 조기위암을 진단하는데 중요한 요소로 생각된다. 조기위암의 진단목적은 조기 위암의 5년 생존율이 진행위암에 비하여 높기 때문에 조기 발견하여 완치하자는 데 있어왔다.
근자에는 생존율의 향상뿐만 아니라 환자의 삶의 질을 향상시키기 위하여 침습적인 외과적 수술보다는 내시경적으로 근치적 치료가 가능한 미소위암, 또는 침습도가 낮은 암을 진단하려는 노력이 경주되고 있다. 그러나 현재가지의 조기진단방법으로는 모든 조기위암을 수술 전에 완벽히 진단할 수는 없다. 따라서 앞으로의 연구과제는 보다 미세한 조기위암을 보다 정확히 진단할 수 있는 방법의 모색에 있을 것이다.
- 고려의대 내과학교실 현진해