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H. pylori는 1983년 와렌과 마샬박사가 발견한 나선형 몸통과 편모를 가지고 있는 그람 음성 세균으로서 위에 감염되어 다양한 위장질환 을 일으킨다. H. pylori는 선진국에서는 전 국민의 30 - 50%, 저개발 국에서는 대다수 국민에서 증명될 정도로 세계적으로 널리 분포되어 있는 세균이다. 최근에 H. pylori 혈청검사가 보편화되면서 국내에 서도 역학조사가 이루어지게 되었고 서울, 부산 등지에서 H. pylori 감염 양성율을 65 - 75%로 보고하여 국내에서도 감염율이 높다고 알려져 있다.

본원에서 종합검진을 받은 경인지역에 거주하는 건강성인 3,500예 혈청검사의 70%에서 H. pylori 양성반응을 보였고 위십이지장궤양이 동반된 예에서는 95% 에서 균이 증명될 정도로 감염율이 높고 보고한 바 있다.

감염경로는 아직까지 정확히 알려진 바는 없으나 수돗물, 분변, 치석 등에서 H. pylori가 확인되어 입을 통한 경구감염이 주요한 역할을 할 것으로 추측하고 있으며 집단생활을 하거나 가족간 또는 경제적으로 낮은 계층에서 감염율이 높아 사회환경이 주요 요인으로 생각되고 있다. H. pylori는 위내에 감염되면 점액층에 존재하거나 점막에 부착되어 집락을 형성하고 직접 위에 염증을 일으키며 염증 세포에서 생산되는 염증매개물질이 여러 소화기질환을 일으킨 다고 알려져 있다. H. pylori 에 감염되도 대부분 사람에서는 질병을 유발 시키지 않지만 세균의 strain에 따라 다양한 독성물질을 분비하고 감염자의 유전적 소인에 따라 질병을 일으킨다고 알려져 있다.

소화기질환 중에서는 위염, 위십이지장궤양, 위암, 및 위임파종의 중요한 유발인자로 알려져 있으며 만성소화불량, 식도염 등의 질환 과 연관성이 보고되고 있다. 근자에는 위장질환 이외에도 심근경색, 두통, 간기능이상, 갑상선질환 등 질환과 연관성이 보고되어 병인에 대한 연구가 진행되고 있다.

최근에 세계보건기구에서는 H. pylori를 위암의 유발인자로 발표 하여 위염, 소화성궤양, 위암의 유병율이 높은 우리나라에서도 그 병인과 연관성에 대하여 많은 연구가 진행중이다. 국내에서 H. pylori 의 치료는 1980년대부터 시도되었으나 약제가 부작용이 많고 순응도가 낮아 일부 환자에서 시행되었으나 근자에 새로운 macroride 계통 항생제가 개발되고 박멸률이 향상되며 많은 병원에서 치료가 보편화 되었다.

H. pylori 감염의 진단은 만성활동성위염, 소화성궤양, 위암환자 등에서 주로 시행되고 있으며 만성소화불량, 위아절제술후에도 경우에 따라 시행되고 있다. 이들 질환에서 균의 검출율은 진단법에 따라 다소 차이가 있으나 만성위염에서는 75 - 85%, 십이지장궤양에서는 72 - 100%, 위궤양에서는 52.6 - 94.1% 로 보고되었다. H. pylori 감염의 진단은 혈청검사나 호기검사와 같은 비침습적인 방법과 내시경검사를 통하여 채취한 조직검사로서 진단을 하는 침습적인 방법이 있다.

대표적인 혈청학적검사법은 세균응집검사, 보체결합시험, ELISA, immunoblotting 등이 있으며 국내에서는 주로 ELISA 검사법이 보편 화 되어 있다. 항체의 종류는 IgG, IgM, IgA 등이 있으나 IgG항체가 가장 진단적인 유용성이 높다. 민감도와 특이도는 사용항원의 종류 에 따라 다르지만 민감도는 90% 이상, 특이도는 45 - 53% 로 알려 져 있다. 혈청검사는 H. pylori 감염이 치료된후에도 계속 양성 반 응 을 보일 수 있는 단점이 있으나 진단이 간편하여 외래 또는 정기검진 등에 많이 이용되고 있다. 국내에서는 Bio-Rad사의 GAP test가 가장 널리 이용되고 있으며 최근에는 외래에서 전혈을 이용하여 즉시 결과를 알 수 있도록 고안된 여러 kit 가 소개되어 일차 진료기 관에서 많이 사용하고 있다. 근자에는 인체에 해가 없는 동위원소를 투약한 후에 호기를 모아서 측정하는 비침습적인 요소호기검사법이 H. pylori 진단에 이용되고 있다. 요소호기검사법은 H. pylori가 urease를 분비하는 것에 기초하여 6시간 금식후 C13-urea 시약을 투여하여 호기중에 배출되는 이산화탄소에 함유된 C13를 측정하는 방법으로 민감도가 94%, 특이도가 100%에 이른다.
이 검사법은 고가의 시약과 mass spectrophotometry 장비를 사용하지만 내시경검사를 하기 어려운 소아나 고령자에서 효과적이고 치료후 완치 판정에 정확하고 쉬운 검사법으로 각광을 받고 있다.

Test	Sensitivity(%)	Specificity(%)
GAP test	72 - 100	30 - 94
HM-CAP test	90 - 98	80 - 96
Quick Vue test	88 - 94	61 - 68
Helico-G test	71 - 96	47 - 86

[Table 1.] Sensitivity and specificity of Various serologic tests

	Sensitivity	Specificity	PPV	NPV
Culture	98.4	100	100	97.7
PCR	96.7	100	100	95.5
Urease test	90.2	100	100	87.5
Histologic examination
Antrum	96.0	98.8	99.2	94.5
Antrum+corpus	98.4	98.8	99.2	97.8
C13-UBT	100	100	100	100
Serologic test	100	94.4	96.8	100
PPV: positive predictive value, NPV: negative predictive value (Thijs et al, Am J Gastroenterol 1996)

[Table 2.] Sensitivity, specificity and negative predictive values of the diagnostic tests

침습적으로 내시경을 통하여 얻은 위조직에서 병리조직검사, urease test, 균배양법을 이용하고 있으나 반드시 내시경검사를 시행해야 하고 병리조직검사와 균배양법은 진단에 소요되는 시간이 긴 단점이 있다. 많은 의료기관에서 널리 이용되는 rapid urease test는 내시경 생검조직에서 얻은 조직을 산도표식자인 phenol red가 들어 있는 broth나 agar 에 넣고 조직에 H. pylori가 있으면 urease의 활성도에 의하여 요소를 암모니움 이온으로 변화시켜 산도를 증가시켜 노랑색을 적색으로 변화시킨다. 대표적인 rapid urease test인 CLO 검사법의 민감도, 특이도, 예측도는 각각 93%, 80%, 100% 이다. 그러나 omeprazole과 같은 proton pump inhibitor(PPI)를 장기간 복용하면 urease를 억제하고 위내 다른 세균의 증식을 유도하여 위양성으로 보이기 때문에 궤양치료제 복용중에는 위음성 가능성이 높다. 병리조직 염색법으로는 통상적인 H&E 염색으로도 자세히 관찰하면 균을 확인할 수 있으나 Giemsa stain, Gram stain, Warthin -Starry silver stain 과 같은 특수 염색으로 진단율을 더욱 높일 수 있다.
병리조직검사시 주의할 점은 생검조직을 조심스럽게 다루어야 한다. 위점막에 균이 존재하기 때문에 생검전에 조직검사 부위 세척을 피하고 생검조직을 조심스럽게 고정액에 털어 넣는 것이 중요하다. 조직생검부위는 유문부의 전후벽, 위체부의 전후벽, 위각부 등지에서 시행하도록 권장하고 있으며 가능하면 조직생검시 점막전층을 포함하는 것이 바람직 하다. 조직검사로 H. pylori를 증명하려면 반드시 위내시경검사를 받아야 하기 때문에 번거롭지만 검사가 정확하고 동반된 위장질환을 확인할 수 있어 위장 증상이 있거나 소화성궤양, 위암과 같은 과거력 및 가족력이 있으면 반드시 시행하는 것이 좋다. 그외에 H. pylori 감염의 진단에 임상적으로는 널리 이용되지 못하는 균배양법이나 중합효소연쇄반응을 이용한 진단법이 연구목적으로 이용되고 있다. 이는 CagA 및 VacA 와 같은 세균의 독성에 관한 연구와 여러 소화기 질환의 병인과 연관성을 밝히기 위하여 필수적이다

최근의 보고에 의하면 H. pylori 감염의 치료는 위궤양, 십이지장 궤양, 저분화성임파종, 심한 위염, 조기위암 수술후의 환자에서 발견되는 경우에는 반드시 치료하고, 만성소화불량, 역류성식도염, 위암의 가족력이 있는 환자에서도 경우에 따라서 치료하도록 권장 하고 있다. 소화성궤양환자에서 H. pylori 감염의 치료는 재발율을 감소시키고 합병증을 예방하고 치료기간을 단축할 수 있기 때문에 균박멸의 필요성에 모두 공감하고 있으며 우리나라 의료보험에서도 인정되고 있다. 그리고 역학조사에 의하면 조기위암환자에서 수술전 H. pylori를 치료하면 수술후 재발률이 감소한다고 확인되어 수술전 에 H. pylori를 치료하도록 권장하고 있으며 최근에는 역류성식도염, 만성소화불량 환자에서도 치료를 시도하고 있으나 우리나라에서는 의료보험이 인정되지 않고 있다.

H. pylori는 위산도, 위액분비, 두터운 점액층, 지속적인 연동작용 등 위의 물리적 요소과 약제와 같은 외적 요소에 따라 영향을 받기 때 문에 일반적으로 박멸하기 어렵다. 먼저 H. pylori 박멸에 영향을 주 는 물리적 요소에 대하여 구체적으로 알아보도록 하겠다. 첫째, H. pylori는 위 점액층 하부의 점막상피에 존재하며 항생제가 작용하기 위해서는 두꺼운 점액층을 통과해야 한다. 둘째, 생리적으로 낮은 산도 범위에서 높은 살균력을 나타내는 항생제가 많지 않아 치료에 어려움이 있다. 위산도에 따른 항생효과를 보면 amoxicillin 은 위산 도를 3.5에서 5.5로 높여주면 약효를 10배 이상 증강시키는 효과가 있으나 bismuth, metronidazole, tetracycline 등은 산도 변화에 큰 영향을 받지 않는다. 세째, 위는 지속적으로 운동하면서 내용물을 십 이지장으로 내려보내는 연동작용을 하기 때문에 효과적인 항생제와 박테리아간의 접촉시간을 단축시켜 박멸을 어렵게 한다. 네째, 항 생제에 대한 내성이 문제점으로 지적되고 있다. H. pylori는 염색체 변이에 의한 항생제 내성 획득으로 macrolides 계 약제에 대한 교차 내성이 보고되고 있다. 그리고 위강내에 많은 수의 H. pylori가 있는 경우 일부 세균은 특정 항생제에 내성을 가지고 있는 균주가 있을 수 있으며, 치료항생제에 감수성이 있는 균주가 박멸됨으로서 반대로 내성이 있는 균주가 활성화 될 수 있다. 다섯째, 실험에서는 H. pylori 에 대하여 높은 감수성을 보이더라도 임상에서 환자에 투여하 면 효과에 많은 차이가 있어 in vivo와 in vitro 감수성 검사의 차이가 있다는 것을 반드시 염두에 두어야 한다. 물리적 요소 이외에도 약제 의 제형, 분할 복용횟수, 식사시간과의 상관관계, 환자의 순응도, 투여 경로, 점액용해제와 산억제제의 투여, 흡연 등도 박멸효과에 영향을 줄 수 있다. 그리고 위전정부의 세균집락이 많은 경우에는 박멸률이 저하되기 때문에 기존의 치료약제의 조절이 필요하다는 보 고도 있다. 다음은 근자에 H. pylori 박멸에 널리 사용되는 약제의 특성을 각기 살펴보고자 한다.

H. pylori 감염의 진단은 만성활동성위염, 소화성궤양, 위암환자 등에서 주로 시행되고 있으며 만성소화불량, 위아절제술후에도 경우에 따라 시행되고 있다. 이들 질환에서 균의 검출율은 진단법에 따라 다소 차이가 있으나 만성위염에서는 75 - 85%, 십이지장궤양에서는 72 - 100%, 위궤양에서는 52.6 - 94.1% 로 보고되었다. H. pylori 감염의 진단은 혈청검사나 호기검사와 같은 비침습적인 방법과 내시경검사를 통하여 채취한 조직검사로서 진단을 하는 침습적인 방법이 있다.

Metronidazole은 pKa가 2.52인 약염기로 산도 7.4 에서는 대부분이 비이온화형으로 존재하나,산성이 강해질수록 이온화형이 증가한다. 이 중 비이온화형만이 위점막의 통과가 가능하고, 위장 내로 분비된 비이온화형은 이온화형으로 전환되어 위장내에 머무르게 된다. PPI를 사용하는 경우 이런 trapping 효과의 감소로 위장 내 농도는 약간 감소하지만 여전히 MIC을 초과하고, 실제로 비이온화형만이 세균막을 통과하여 살균작용을 나타내므로 문제가 되지 않는다. 그러나 세계적으로 metronidazole은 내성균주가 분포가 많고 우리나라에서는 87.5% 에 이르기 때문에 단독 치료로는 박멸률이 현저히 감소된다.

Amoxacillin은 pKa치가 각각 2.68, 7.49, 9.63인 3개의 ionizable groups를 갖고 있어 산도 3-6 사이에서만 비이온화형으로 존재하여 점막투과성은 높지 않다. PPI와 병합 투여시 위내 amoxacillin 농도의 증가는 위액 분비의 감소에 의한 것으로 알려져 있다. 또한 아직까지 penicillin 계통의 항생제에 대한 H. pylori의 내성획득이 보고되지 않아 H. pylori 박멸에 계속적으로 사용되고 있다.

Clarithromycin은 pKa치가 9.20인 약염기로 혈액이나 위장내에 이온화형으로 존재하기 때문에 PPI와 병합 투여해도 위내 분포에 영향을 받지 않는다. 위장내로 clarithromycin의 active secretion이 일어나 위장내에 높은 농도로 존재한다. 또한 산도 7.4에서 높은 지방친화성을 보여 조직내에 높은 농도로 존재하게 된다.

Colloidal bismuth subcitrate(CBS)는 과거부터 소화성 궤양의 치료에 널리 이용되어 왔고 H. pylori에 높은 정균효과를 나타내 왔기 때문에 H. pylori의 치료에 가장 먼저 이용되기 시작하였다. 초기에는 CBS 단독으로 6주간 사용하여 거의 50%에서 감염이 치료되었다는 보고도 있었으나 최근의 보고에 의하면 대략 20% 가량에서 박멸된다고 알려져 있다. Colloidal bismuth subsalyciate, colloidal bismuth subnitrate도 같은 치료효과를 갖는 것으로 알려져 있고, 일일 복용량이 많고, 변비나 흑색변과 같은 부작용이 많이 발생하지만, 이 약제에 대한 세균의 내성 획득이 거의 없고, 다른 항생제에 대한 내성의 획득도 억제하는 효과가 있어 여전히 H. pylori 박멸요법에 중요한 역할을 하는 약제중 하나이다.

PPI가 생체 내에서 위산의 분비억제를 통해서만 H. pylori의 박멸에 기여를 하는지, 혹은 직접 살균작용을 나타내는지는 아직 명확하지 않다. 항생제와의 병합치료에서 중성산도에서는 amoxacillin, clarithromycin의 MIC는 감소하지만 metronidazole, tetracycline의 MIC는 산도에 영향을 받지 않는다. PPI 와 clarithromycin을 병합해서 사용하면 두 약제의 반감기가 모두 증가되고위점막과 점액내 clarithromycin 농도를 증가시켜 박멸률을 높인다고 알려져 있다.
H. pylori의 박멸요법은 1980년대 후반부터 시도되어 초기에는 bismuth제제를 이용한 단독요법이 주로 이루어졌으나 박멸률이 20%를 넘지 못하였다. H2 차단제와 PPI제제는 박멸효과가 없고 기타 항생제도 단독으로는 박멸이 어려워 병합요법을 권장하고 있다. 과거에는 metronidazole, amoxicillin 또는 tetracyclin 등과 병합한 이제, 삼제요법이 주를 이루었으나 환자 순응도가 낮고 부작용이 많아 널리 보편화되지 못하였다. 그러나 omeprazole과 같은 강력한 위산분비억제제와 새로운 macrolide계인 clarithromycin이 개발 보급되면서 이를 이용한 이제 및 삼제 요법에 대한 연구가 활발히 이루어져 환자 순응도가 높고 부작용이 적고 박멸률이 높아 H. pylori 치료가 널리 보편화되었다. 이를 이용한 병합요법의 종류 및 박멸률은 다음과 같다.

	Duration(week)	Treatment arms (n)	Patients(n)	Eradication mean(%)
BIS. TET. MET.	1	13	826	87.9
BIS. TET. MET.	2	25	2291	89.2
BIS. AMX. MET.	1	13	755	78.0
BIS. AMX. MET.	2	12	570	83.0
PPI(OMP). AMX.	2	34	1260	54.8
PPI BD. AMX.	2	53	2275	61.9
PPI(OMP). AMX.	2	34	1260	54.8
PPI(OMP). CLA.	2	16	467	66.8
PPI BD. CLA.	2	14	411	74.7
PPI. CLA. MET.	1-2	21	1119	88.7
PPI. CLA. AMX.	1-2	14	651	88.0
PPI. AMX. MET.	1-2	14	621	79.7
PPI. BIS. CLA. AMX.	1	8	412	96.4
BIS:bismuth, TET:tetracycline, AMX:amoxicillin , PPI:proton pump inhibitor, OMP:omeprazole, CLA:clarithromycin

[Table 3.] Efficacy of double, triple, and quadruple H. pylori eradications regimens

H. pylori 박멸은 치료종료 후 최소한 4주가 경과한 후에 실시하여야 하고 이기간 중 특히 PPI나 다른 위산억제제의 복용은 위음성 가능성이 있기 때문에 가급적 피해야 한다. 요소호기 검사법은 높은 예민도와 특이도를 감안할 때 이 검사만으로 치료효과의 판정이 가능하지만 내시경검사를 동시에 실시하여 rapid urease test, 세균배양검사, 조직검사 중 2가지 이상의 검사를 위의 전정부, 체부에서 최소한 각각 2군데 이상에서 실시하여 모든 검사가 음성일 때 박멸되었다고 진단하는 것을 원칙으로 한다. 치료기간 중에 검사하는 경우 박멸되지 않고 억제되어 있는 상태로 남아있는 H. pylori도 박멸된 것으로 나타날 수 있고 수개월후에 재감염 된 것으로 오인되기도 한다. 1997년 Digestive Health Initiative International Update Conference on Helicobacter pylori 에 의하면 일차 진단시 위내시경의 임상적 적응증 유무에 따라 위내시경검사가 필요없으면 혈청학적검사 또는 요소호기검사를 시행하고 위내시경검사가 필요한 경우는 위생검조직으로 urease 검사 또는 병리조직검사를 시행하도록 권장하고 있다.

H. pylori 박멸에 있어 투약에 대한 환자의 순응도는 치료 성패를 좌우하는 가장 중요한 원인이다. 과거에 주로 사용하던 metronidazole, tetracycline과 같은 항생제는 순응도가 낮았지만 근자에 사용되는 clarithromycin을 포함한 병합요법 제제의 탁월한 박멸효과는 약효도 높지만 환자의 높은 순응도 역시 일조 할 것으로 사료된다. Omeprazole과 amoxicillin을 병합사용한 경우에는 amoxicillin에 대한 내성획득은 거의 없기 때문에 동일 약제로 다시 사용할 수 있으나 일반적으로재치료 약제는 초치료에 사용하였던 항생제는 되도록 피하고 다른 약제를 사용하도록 권장하고 있다. 초치료에 clarithromycin을 포함한 경우 재치료시에는 이 약제에 대한 내성획득의 가능성이 높기 때문에 clarithromycin이 포함되지 않는 병합요법을 사용한다. 근자에 일부 병원에서 소개된 사제요법은 metronidazole 내성균주를 극복할 수 있으며 순응도, 부작용 측면에서 추천할 만한 요법으로 약 95% 이상의 높은 박멸률로 재치료에 권장되고 있다.

재발은 재감염(reinfection)과 재활성화(recrudescence)를 구분해서 생각해야 한다. 일반적으로 연간 재감염률은 선진국이 연간 1-4% 내외로 개발국에 비하여 낮은 것으로 생각되고 있으다. 우리나라에서는 재감염률이 1년에 10-20% 정도로 보고되어 외국의 보고에 비해 높게 나타나고 있으나 연구의 박멸기준이 모호하고 짧은 기간의 추적검사이기에 재감염보다는 재활성화 가능성이 높다고 생각된다. 실제로 치료 후 여러차례 추적검사를 실시한 보고를 보면 90% 이상의 재감염이 1개월 이내에 발생하는 것으로 미루어 재활성화가 더 문제인 것으로 보인다.

우리나라에서도 1990년경부터 많은 병원에서 H. pylori의 박멸을 시도하고 있으나 박멸후 진단법, 약제 복용방법 및 기간 등이 일정하지 않아 H. pylori 박멸에 대한 체계적인 분석이 이루어지지 못한 실정이다. 국내 여건상 항생제의 남용과 불완전한 치료로 발생할 수 있는 내성균주의 출현에 대한 대책이 시급하고, H. pylori 치료후의 소화성 궤양의 재발과 재감염에 대한 치료지침이 필요하다고 생각된다. 현재 국내에서는 소화성궤양이 유일하게 H. pylori 박멸치료의 의료보험 대상 질환이다. 그러나 소화성궤양, 위암의 가족력이 있거나 비궤양성 소화불량환자에서의 치료에 대한 연구가 이루어져 H. pylori 박멸치료 대상에 포함되어야 하는지에 대하여 입장이 정립되어야 한다. 소화기질환이 흔하고 전국민의 70%가 H. pylori에 감염되어 있는 우리나라에서는 감염율이 높은 시기인 소아기 및 학령기에 개인위생을 철저히 하여 전염을 예방하고 예방 및 치료용 백신의 개발을 위하여 노력해야 한다고 생각된다.

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